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疫情防控排查情况表
您好！根据上级防疫部门新冠肺炎防控管理要求，需进一步加强动态信息管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！
单位： 姓名： 联系电话：
一、您近7天的行程？
□省内： （详细到区）
□国内： （详细到区）
如需落实“三日两检”，请填写两次核酸检测的日期与结果：
第一次核酸检测的日期与结果：
第二次核酸检测的日期与结果：
二、您近7天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”）
□是 √□否
三、您的行程卡、健康码是否绿色？（请提供相关截图）
√□是 □否
四、您是否已接种疫苗？
√□是，接种 剂 □否
五、您在近7天内，是否去过中高风险地区、中高风险地区所在县（区）、中高风险地区所在地市、全域管理疫情发生地区、发生源头不明本地疫情所在县（市、区）、出现本地传播疫情，尚未划定风险等级的地市、有密切接触者途径的敏感地区？
□是，曾去过 √□否
六、您在近7天内，是否有接触过来自问题五地区的发热或有呼吸道症状的患者？
□是 √□否
七、您在近7天内，是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？
□是 √□否
本人承诺上述填写内容真实可靠。
填表人签名： 复核人签名：
日期： 年 月 日
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